Nama Laporan (Keran Bocor)

Uraian (Rincian) : Lorem, ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit. Beatae quisquam provident quae quas rem et voluptatibus veniam vitae perspiciatis dicta!
Lokasi/Lapangan : Gedung IA D
Daerah/Area : Lantai 2
Tanggal : 30 Juli 2023
Waktu : 12:00 WIB
Tindakan Langsung Yang Dilakukan : Membungkus keran dengan kain
Saran Pencegahan dan Perbaikan : Ganti keran baru
Pelapor :
Nama Pelapor Bagian/Divisi Perusahaan
Adam Humas ABC
Atasan Pelapor :
Atasan Pelapor Bagian/Divisi
Arsen Supervisor
Nomor Pelaporan : XXXX
Jenis Laporan : Anomaly / Near Miss / Incident
Potensi Resiko Awal :
Cedera Manusia Kerusakan Lingkungan Kerusakan Finansial/Kerugian Keuangan
Jenis Kehilangan/Kerugian : Kehilangan Produksi / Kerugian Material
Detail Perbaikan Jangka Pendek :
Tanggal Nama Pengawas Tindakan Perbaikan Jangka Pendek
Rekomendasi/Tindakan : Lorem, ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit. Asperiores quidem sit eos non modi, autem blanditiis vitae obcaecati libero reprehenderit ab necessitatibus, distinctio iusto rerum amet tenetur, architecto quod pariatur!
Detail Tindakan :
Deskripsi Tindakan Penanggungjawab Tindakan Batas Waktu Sasaran
Tenggat Waktu Internal :
Perkiraan Waktu Penutupan Kasus Tanggal
Dokumentasi Pelaporan :
Pelapor Tindakan
Detail Penutupan Kasus :
Deskripsi Tindakan yang Dilaksanakan Penanggungjawab Tindakan Bagian/Divisi
Detail Penerima Penutupan :
Tanggal Penerima Penutupan Nama Pengawas

Form Tindakan Akhir

Dokumentasi Tindak Lanjut

Bagian/Divisi