| Nama Laporan |
: |
Keran Bocor |
| Uraian (Rincian) |
: |
Lorem, ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit. Beatae quisquam provident quae quas rem et voluptatibus veniam vitae perspiciatis dicta! |
| Lokasi/Lapangan |
: |
Gedung IA D |
| Daerah/Area |
: |
Lantai 2 |
| Tanggal |
: |
30 Juli 2023 |
| Waktu |
: |
12:00 WIB |
| Tindakan Langsung Yang Dilakukan |
: |
Membungkus keran dengan kain |
| Saran Pencegahan dan Perbaikan |
: |
Ganti keran baru |
| Pelapor |
: |
| Nama Pelapor |
Bagian/Divisi |
Perusahaan |
| Adam |
Humas |
ABC |
|
| Atasan Pelapor |
: |
| Atasan Pelapor |
Bagian/Divisi |
| Arsen |
Supervisor |
|
| Nomor Pelaporan |
: |
XXXX |
| Jenis Laporan |
: |
Anomaly / Near Miss / Incident |
| Potensi Resiko Awal |
: |
| Cedera Manusia |
Kerusakan Lingkungan |
Kerusakan Finansial/Kerugian Keuangan |
|
|
|
|
| Jenis Kehilangan/Kerugian |
: |
Kehilangan Produksi / Kerugian Material |
| Detail Perbaikan Jangka Pendek |
: |
| Tanggal |
Nama Pengawas |
Tindakan Perbaikan Jangka Pendek |
|
|
|
|
| Rekomendasi/Tindakan |
: |
Lorem, ipsum dolor sit amet consectetur adipisicing elit. Asperiores quidem sit eos non modi, autem blanditiis vitae obcaecati libero reprehenderit ab necessitatibus, distinctio iusto rerum amet tenetur, architecto quod pariatur! |
| Detail Tindakan |
: |
| Deskripsi Tindakan |
Penanggungjawab Tindakan |
Batas Waktu Sasaran |
|
|
|
|
| Tenggat Waktu Internal |
: |
| Perkiraan Waktu Penutupan Kasus |
Tanggal |
|
|
|
| Dokumentasi Pelaporan |
: |
| Pelapor |
Tindakan |
 |
|
|
| Detail Penutupan Kasus |
: |
| Deskripsi Tindakan yang Dilaksanakan |
Penanggungjawab Tindakan |
Bagian/Divisi |
|
|
|
|
| Detail Penerima Penutupan |
: |
| Tanggal Penerima Penutupan |
Nama Pengawas |
|
|
|